_Pancreatoduodenectomia:
Es la extracción de la cabeza del páncreas a causa de procesos malignos que afectan la ampolla de wattler; también es llamada whipple.
Es la extracción de la cabeza del páncreas a causa de procesos malignos que afectan la ampolla de wattler; también es llamada whipple.
TECNICA QUIRURGICA
_EQUIPO: Laparotomia
Gástrico
Exploradores de vias biliares, separadores de book walter, pinza de mixter, pinza de disección larga y finas de cushing, porta agujas largo y fino.
SUTURAS:
Gástrico
Exploradores de vias biliares, separadores de book walter, pinza de mixter, pinza de disección larga y finas de cushing, porta agujas largo y fino.
SUTURAS:
- Hoja de bisturi No 20 y 15
- Prolene 2/0 KS
- Vicryl 1 C
- Vicryl 4/0 CT2
- Seda 3/0 Y 2/0Precortada
- Seda 2/0 Y 3/0
- Vicryl 3/0 SH
_
PANCREATODUODENECTOMIA LAPAROSCOPICA
El paciente es colocado en posición de Lloyd-Davis y Trendelemburg invertido, con el cirujano entre las piernas del paciente y el ayudante a la derecha de este. Se ingresa a la cavidad peritoneal y se obtiene un neumoperitoneo a 15 mmHg mediante un trocar óptico de 10 mm, insertado 2-5 cm sobre el ombligo y 2 cm a la derecha de la línea media.
Se insertan tres trocares adicionales de 10 mm: uno en el flanco derecho a nivel de la línea axilar anterior, 1-2 cm bajo el trocar inicial, otro en el flanco izquierdo a nivel de la línea medio clavicular, 1-2 cm por sobre el trocar inicial, y otro subcostal derecho a nivel de la línea medioclavicular. Se utiliza un separador automático para la retracción hepática a través de un trocar de 5 mm subxifoídeo. Se realiza una exploración cuidadosa de toda la cavidad abdominal. Se utilizan como instrumentos de disección el bisturí armónico Ultracision® y gancho. Para la oclusión de vasos sanguíneos de mayor calibre, se utilizaron clips poliméricos Hem-o-lok®.
Se realiza una maniobra de Kocher extendida, liberando la totalidad del duodeno hasta el ángulo de Treitz, exponiendo la vena cava y el borde lateral derecho de la aorta mediante bisturí armónico, mientras el ayudante lo tracciona hacia medial con una pinza. Luego se procede a la apertura y sección del ligamento gastrocólico, hasta identificar y seccionar los vasos gastroepiploicos derechos, previa colocación de clip polimérico. Se continúa con la disección a través del ligamento hepatoduodenal y el pedículo hepático con gancho, aislando arterias hepática común, gastroduodenal, pilórica y hepática propia, para luego disecar y seccionar vía biliar distal, ocluida temporalmente con un clip polimérico.
Se libera el borde superior del duodeno, seccionando la arteria pilórica con bisturí armónico (no se secciona en el caso de preservación pilórica). El estómago es seccionado a nivel del antro con dos cargas azules de stappler gastrointestinal endo-GIA, en el caso de pancreatoduodenectomía tradicional, y se realiza la sección de la primera porción del duodeno 1 cm distal al píloro, con carga azul en el caso de preservación pilórica. Se continúa con la liberación de la tercera y cuarta porción duodenal del meso-colon transverso. Se secciona el yeyuno a 10 cm del ángulo de Treitz, con stappler endo-GIA carga azul. Se secciona la arteria gastro-duodenal, previa colocación de clip polimérico.
Se realiza una disección roma por debajo del cuello pancreático y encima de la vena mesentérica superior (VMS), tallando un túnel con salida supra-pancreática. Se rodea el cuello pancreático con una banda elástica, deslizada con ayuda de un separador esofágico. Posteriormente se realizan unos puntos intracorpóreos de vicryl 3-0 a cada ángulo del cuerpo del páncreas y se secciona con bisturí armónico. Se aislan y seccionan las venas tributarias de la cabeza pancreática a la VMS con tijera fría, previa colocación de clips metálicos. El proceso uncinado es adelgazado con bisturí armónico y seccionado utilizando un stappler endo-GIA con carga blanca.
Se realiza una reconstrucción tipo Child modificada, ascendiendo el yeyuno proximal por vía transmesocólica o antecólica, según cada caso. Se libera el muñón pancreático con gancho, de manera que quede manipulable para la anastomosis. Se realiza una pancreato-gastro anastomosis en un plano, continua, con prolene 3-0, a la cara posterior del estómago en todos los casos. Se continúa con una hepático-yeyuno-anastomosis con sutura continua en un plano, utilizando PDS 4-0 o 5-0.
En el caso de una pancreatoduodenectomía tradicional, se realiza una gastro-yeyuno anastomosis latero-lateral, y una duodeno-yeyuno anastomosis término-lateral en el caso de preservación pilórica; ambas en dos planos con sutura continua de vicryl 3-0.
Se realiza una colecistectomía con técnica habitual, aseo, hemostasia y cierre de la brecha mesocólica, según corresponda. Se introducen dos drenajes aspirativos Jackson-Pratt, uno subhepático y otro adyacente a la anastomosis pancreática, los que se extraen por los orificios de los trocares de ambos flancos. La pieza quirúrgica se extrae por una incisión de Pfannestiel.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262009000100006&script=sci_arttext#f2
PANCREATODUODENECTOMIA LAPAROSCOPICA
El paciente es colocado en posición de Lloyd-Davis y Trendelemburg invertido, con el cirujano entre las piernas del paciente y el ayudante a la derecha de este. Se ingresa a la cavidad peritoneal y se obtiene un neumoperitoneo a 15 mmHg mediante un trocar óptico de 10 mm, insertado 2-5 cm sobre el ombligo y 2 cm a la derecha de la línea media.
Se insertan tres trocares adicionales de 10 mm: uno en el flanco derecho a nivel de la línea axilar anterior, 1-2 cm bajo el trocar inicial, otro en el flanco izquierdo a nivel de la línea medio clavicular, 1-2 cm por sobre el trocar inicial, y otro subcostal derecho a nivel de la línea medioclavicular. Se utiliza un separador automático para la retracción hepática a través de un trocar de 5 mm subxifoídeo. Se realiza una exploración cuidadosa de toda la cavidad abdominal. Se utilizan como instrumentos de disección el bisturí armónico Ultracision® y gancho. Para la oclusión de vasos sanguíneos de mayor calibre, se utilizaron clips poliméricos Hem-o-lok®.
Se realiza una maniobra de Kocher extendida, liberando la totalidad del duodeno hasta el ángulo de Treitz, exponiendo la vena cava y el borde lateral derecho de la aorta mediante bisturí armónico, mientras el ayudante lo tracciona hacia medial con una pinza. Luego se procede a la apertura y sección del ligamento gastrocólico, hasta identificar y seccionar los vasos gastroepiploicos derechos, previa colocación de clip polimérico. Se continúa con la disección a través del ligamento hepatoduodenal y el pedículo hepático con gancho, aislando arterias hepática común, gastroduodenal, pilórica y hepática propia, para luego disecar y seccionar vía biliar distal, ocluida temporalmente con un clip polimérico.
Se libera el borde superior del duodeno, seccionando la arteria pilórica con bisturí armónico (no se secciona en el caso de preservación pilórica). El estómago es seccionado a nivel del antro con dos cargas azules de stappler gastrointestinal endo-GIA, en el caso de pancreatoduodenectomía tradicional, y se realiza la sección de la primera porción del duodeno 1 cm distal al píloro, con carga azul en el caso de preservación pilórica. Se continúa con la liberación de la tercera y cuarta porción duodenal del meso-colon transverso. Se secciona el yeyuno a 10 cm del ángulo de Treitz, con stappler endo-GIA carga azul. Se secciona la arteria gastro-duodenal, previa colocación de clip polimérico.
Se realiza una disección roma por debajo del cuello pancreático y encima de la vena mesentérica superior (VMS), tallando un túnel con salida supra-pancreática. Se rodea el cuello pancreático con una banda elástica, deslizada con ayuda de un separador esofágico. Posteriormente se realizan unos puntos intracorpóreos de vicryl 3-0 a cada ángulo del cuerpo del páncreas y se secciona con bisturí armónico. Se aislan y seccionan las venas tributarias de la cabeza pancreática a la VMS con tijera fría, previa colocación de clips metálicos. El proceso uncinado es adelgazado con bisturí armónico y seccionado utilizando un stappler endo-GIA con carga blanca.
Se realiza una reconstrucción tipo Child modificada, ascendiendo el yeyuno proximal por vía transmesocólica o antecólica, según cada caso. Se libera el muñón pancreático con gancho, de manera que quede manipulable para la anastomosis. Se realiza una pancreato-gastro anastomosis en un plano, continua, con prolene 3-0, a la cara posterior del estómago en todos los casos. Se continúa con una hepático-yeyuno-anastomosis con sutura continua en un plano, utilizando PDS 4-0 o 5-0.
En el caso de una pancreatoduodenectomía tradicional, se realiza una gastro-yeyuno anastomosis latero-lateral, y una duodeno-yeyuno anastomosis término-lateral en el caso de preservación pilórica; ambas en dos planos con sutura continua de vicryl 3-0.
Se realiza una colecistectomía con técnica habitual, aseo, hemostasia y cierre de la brecha mesocólica, según corresponda. Se introducen dos drenajes aspirativos Jackson-Pratt, uno subhepático y otro adyacente a la anastomosis pancreática, los que se extraen por los orificios de los trocares de ambos flancos. La pieza quirúrgica se extrae por una incisión de Pfannestiel.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262009000100006&script=sci_arttext#f2